Schriftliche Einwilligungserklärung zur Teilnahme (Probanden)

Schriftliche Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie “Normierung und Validierung der Intelligence and Development Scales für Kinder und Jugendliche – Migrationsfair (IDS-M)”
Bitte lies dieses Formular sorgfältig durch. Bitte frage, wenn du etwas nicht verstehst oder wissen möchtest. Fürs Mitmachen ist deine schriftliche Einwilligung notwendig.
EKNZ 2015-009
Normierung und Validierung der Intelligence and Development Scales – Migrationsfair (IDS-M)
Fakultät für Psychologie, Universität Basel, Missionsstrasse 60/62, 4055 Basel
Name und Vorname in Druckbuchstaben
Name und Vorname in Druckbuchstaben
  • Eine Person vom Projektteam hat mich mündlich und schriftlich über den Zweck, den Ablauf der Studie, über mögliche Vor- und Nachteile sowie über eventuelle Risiken informiert.
  • Ich habe die schriftliche Information erhalten und gelesen. Darin wird der Zweck und Ablauf der Studie schriftlich beschrieben. Auch die möglichen Vor- und Nachteile und mögliche Risiken beim Mitmachen stehen dort.
  • Ich mache freiwillig an der Studie mit. Ich bin einverstanden mit dem, was mir mündlich und schriftlich über die Studie erzählt wurde. Ich hatte genug Zeit, um mich fürs Mitmachen zu entscheiden.
  • Die Person vom Projektteam hat mir meine Fragen zur Studie und zum Mitmachen beantwortet. Ich behalte die schriftliche Information und erhalte eine Kopie der schriftlichen Einwilligungserklärung.
  • Die Personen vom Projektteam dürfen meine unverschlüsselten Daten für das Projekt sehen. Personen von der Ethikkommission dürfen nur wenn nötig zur Kontrolle des Projekts meine unverschlüsselten Daten sehen. Alle Personen, die meine unverschlüsselten Daten zu sehen bekommen, stehen unter Schweigepflicht.
  • Ich weiss, dass meine Daten nur in vollständig verschlüsselter Form zu Forschungszwecken für diese Studie in eine andere Datenbank verschickt werden können. Die Projektleitung verspricht in diesem Fall, dass der Datenschutz nach Schweizer Standard eingehalten wird.
  • Ich kann mich jederzeit und ohne einen Grund entscheiden, nicht mehr an der Studie mitzumachen.
Bestätigung der Teilnehmerin/ des Teilnehmers. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass das Aufklärungsgespräch stattgefunden hat und dass ich freiwillig an der Studie mitmache
Bestätigung der Testleiterin/des Testleiters: Hiermit bestätige ich, dass ich der oben unterzeichnenden Person Wesen, Bedeutung und Tragweite der Studie erläutert habe. Ich versichere, alle im Zusammenhang mit dieser Studie stehenden Verpflichtungen gemäss des geltenden Rechts zu erfüllen. Sollte ich zu irgendeinem Zeitpunkt während der Durchführung der Studie von Aspekten erfahren, welche die Bereitschaft der Teilnehmerin/des Teilnehmers an der Studie beeinflussen könnten, werde ich die Person stellvertretend umgehend darüber informieren.