Schriftliche Einwilligungserklärung zur Teilnahme (Eltern)

Schriftliche Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie “Normierung und Validierung der Intelligence and Development Scales für Kinder und Jugendliche – Migrationsfair (IDS-M)”
Bitte lesen Sie dieses Formular sorgfältig durch. Bitte fragen Sie, wenn Sie etwas nicht verstehen oder wissen möchten. Für die Teilnahme Ihres Kindes ist Ihre schriftliche Einwilligung notwendig.
EKNZ 2015-009
Normierung und Validierung der Intelligence and Development Scales – Migrationsfair (IDS-M)
Fakultät für Psychologie, Universität Basel, Missionsstrasse 60/62, 4055 Basel
Name und Vorname in Druckbuchstaben
  • Ich wurde als gesetzliche Vertretung/als Eltern des Studienteilnehmenden (oben benannt) vom/von der unterzeichnenden Testleiter/Testleiterin mündlich und schriftlich über den Zweck, den Ablauf der Studie über mögliche Vor- und Nachteile sowie über eventuelle Risiken informiert.
  • Ich bestätige, dass ich im Sinne der Person entscheide, nämlich, dass mein Kind an der Studie teilnimmt. Stellvertretend akzeptiere ich die mündliche und schriftliche Information. Ich hatte genügend Zeit, diese Entscheidung zu treffen.
  • Die Fragen im Zusammenhang mit der Teilnahme an dieser Studie sind mir beantwortet worden. Ich behalte die schriftliche Information und erhalte eine Kopie der schriftlichen Einwilligungserklärung.
  • Ich als gesetzliche Vertretung/als Eltern des/der oben genannten Studienteilnehmenden erteile meine Einwilligung, dass die Testergebnisse zu pädagogischen und Förderungszwecken eingesetzt werden können, sofern die Testung auf Vermittlung einer Institution erfolgt ist.
  • Ich bin einverstanden, dass die zuständigen Fachleute der Projektleitung und der Ethikkommission zu Prüf- und Kontrollzwecken in die unverschlüsselten Daten meines Kindes Einsicht nehmen dürfen, jedoch unter strikter Einhaltung der Vertraulichkeit.
  • Ich weiss, dass die persönlichen Daten nur in veschlüsselter Form zu Forschungszwecken für diese Studie weitergegeben werden können. Die Projektleitung gewährleistet, dass der Datenschutz nach Schweizer Standard eingehalten wird.
  • Ich kann stellvertretend für mein Kind jederzeit und ohne Angabe von Gründen von der Studienteilnahme zurücktreten.
Bestätigung der gesetzlichen Vertretung, der Eltern. Hiermit bestätige ich/ bestätigen wir, dass mein Kind mündlich über das Forschungsprojekt aufgeklärt wurde und dass das urteilsunfähige Kind in die Studienteilnahme eingewilligt hat und/oder sich keine Anzeichen von Widerstand gegen die Teilnahme erkennen lassen.
Clear Signature
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Bestätigung der Testleiterin/des Testleiters: Hiermit bestätige ich, dass ich der oben unterzeichnenden Person in Stellvertretung der Teilnehmerin/des Teilnehmers Wesen, Bedeutung und Tragweite der Studie erläutert habe. Ich versichere, alle im Zusammenhang mit dieser Studie stehenden Verpflichtungen gemäss des geltenden Rechts zu erfüllen. Sollte ich zu irgendeinem Zeitpunkt während der Durchführung der Studie von Aspekten erfahren, welche die Bereitschaft der Teilnehmerin/des Teilnehmers an der Studie beeinflussen könnten, werde ich die Person stellvertretend umgehend darüber informieren.
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