Anmeldung: Zentrum für Psychotherapie Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Patient:inneninformationName *FirstLastGeburtsdatum *Geschlecht *männlichnicht binärweiblichweiss nichtSprache *deutschenglischGesetzliche VertretungAdresse *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeLandAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryEmail *Tel. privat *BerufWie haben Sie vom Zentrum für Psychotherapie erfahren?Suchmaschine (Google, Ecosia, etc.)Soziale MedienStudienberatungBiozentrumHausärzt:inAus dem BekanntenkreisAndereZahlungsart *Grundversicherung (Anordnung)ZusatzversicherungInvalidenversicherungUnfallversicherungSelbstzahlendTarif *Ich bezahle CHF 154.80 für eine SitzungIch bin Student:in oder PhD-Student:in und bezahle CHF 130.- für eine SitzungAnordnung *Ich habe bereits eine Anordnung von meiner Ärzt:inIch beantrage eine Anordnung von meiner Ärzt:inAnordnung * Click or drag a file to this area to upload. Kostengutsprache der Invalidenversicherung Click or drag a file to this area to upload. Falls Sie bereits eine Kostengutsprache der IV erhalten haben, können Sie sie hier hochladen.VersicherungsinformationenLayoutVersicherungsnummer *Versicherung *Anordnende Ärzt:inKrankengeschichteBitte schildern Sie in wenigen Worten das Hauptproblem, weshalb Sie sich zur Behandlung an uns wenden: *Seit wann leiden Sie darunter? *Gibt oder gab es bezüglich des Problems bereits andere Behandlungsversuche?Bei wem sind Sie momentan wegen anderer Probleme in ärztlicher oder psychologischer Behandlung?Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?NotfallkontaktVorname / NachnameFirstLastTel. privatBeziehungAllgemeine Informationen *Ich habe die Geschäftsbedingungen gelesen und stimme diesen zu.Nicht eingehaltene Termine Falls zuvor vereinbarte Sitzungen nicht eingehalten werden können, werde diese wie folgt abgerechnet: • Bei Absage mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin wird die Sitzung nicht verrechnet • Bei Absage in den 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin wird die Sitzung verrechnet. Die Grundversicherung übernimmt die Kosten für verpasste Termine nicht. Wir stellen Ihnen diese direkt in Rechnung. Datenschutz Ich erteile die Erlaubnis, die notwendigen Patientendaten sowohl an die rechnungsstellende Ärztekasse als auch an die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten. Betreibungsamt, Friedensrichteramt und zuständige Gerichte erhalten nur Daten, welche keine Rückschlüsse auf die konkrete medizinische Behandlung ermöglichen. Mein Leistungserbringer ist ermächtigt, medizinische Akten über mich zur Einsicht einzufordern und in meinem Interesse auch weiterzuleiten. Überdies bin ich damit einverstanden, dass der/die Behandelnde meine Krankenakte auch in elektronischer Form führen darf oder führen lassen kann. Ich akzeptiere mit Unterzeichnung dieses Formulars eine allfällige Rechnungsstellung auf Papier oder elektronisch im Tiers Payant (Rechnung direkt an die Krankenkasse). Zahlungsverzug Komme ich meiner Zahlungspflicht innert der Zahlungsfrist nicht nach bzw. verzichte ich auf einen begründeten Einwand, so gerate ich mit Ablauf dieser Frist ohne weitere Mahnung in Verzug. Der Leistungserbringer kann jederzeit Dritte für das Inkasso beiziehen. Ich trage die Kosten des Zahlungsverzugs. Zahlungsausfall Zahlt die Grundversicherung, die Invalidenversicherung sowie weitere Debitor:innen welche nicht die Patient:in ist die ausstehende Leistung nicht, verpflichte ich mich die Leistungen zu bezahlen.Allfällige FragenUnterschrift (oder Unterschrift von gesetzlicher Vertretung)) *Clear SignatureDie Unterschrift kann mit der Maus oder dem Touchpad erstellt werden.Datum *Submit